到了年底，網絡上關于“醫(yī)保額度”的話題又熱了起來，相關話題詞沖上熱搜第一。

您最近有沒有在網絡上看到這樣的說法：“醫(yī)保賬戶每年年底就會清零，要盡快把錢花完，否則就虧了！” 還有的說“職工門診統(tǒng)籌額度再不用完，12月底就要清零了”“要抓緊時間用，不然白白浪費了”。這些說法讓許多人心生疑慮，所謂的年底“清零”說法，到底是怎么回事？門診統(tǒng)籌額度和醫(yī)保賬戶里的錢是一個意思嗎？

醫(yī)保個人賬戶余額可自動轉結至下一年使用

所謂“醫(yī)保賬戶年底清零”與職工醫(yī)保個人賬戶無關。職工基本醫(yī)療保險個人賬戶余額不會被強制清零。

根據(jù)我國現(xiàn)行醫(yī)保政策，職工基本醫(yī)療保險個人賬戶屬于個人及其親屬使用，當年計入賬戶的資金如果使用不完，其余額仍會留在賬戶中，下一年度同樣可以正常使用。

不過，職工醫(yī)保還有一個待遇政策叫門診統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌有一個門診費用“年度支付限額”政策，通俗來說，就是每年我們可以使用的“門診統(tǒng)籌”最高報銷額度。當一個年度門診醫(yī)療報銷超過一定金額時，就無法再通過門診統(tǒng)籌報銷費用。支付限額會根據(jù)最新數(shù)據(jù)每年進行調整，當年支付限額無法跨年累計，所以也會被一些人當作所謂的“額度清零”。

那“門診統(tǒng)籌”報銷額度應該如何理解？即使沒生病也要去醫(yī)院把這個額度用光嗎？

中國勞動和社會保障科學研究院醫(yī)保研究室主任王宗凡解釋，門診統(tǒng)籌實際上是醫(yī)保報銷的政策，是給老百姓的承諾。在門診看病時，如果在額度范圍內，醫(yī)保按照報銷政策進行報銷，超過額度不報銷。這不是個人的錢，是一個共用的基金，所以不存在清零。

門診統(tǒng)籌額度支付比例從50%起步

此前，我國在職職工個人醫(yī)保賬戶里的錢由兩部分組成，個人繳納的基本醫(yī)療保險費和單位繳納的一部分。

2021年4月，國務院辦公廳發(fā)布了“建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見”，提出改革職工醫(yī)保個人賬戶，單位繳納的部分全部計入統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內支付比例從50%起步。

王宗凡解釋，目前我們的醫(yī)保個人賬戶里只有自己繳納的2%，單位繳費的部分不再計入個人賬戶，而是用于門診統(tǒng)籌。門診統(tǒng)籌是給大家提供的新報銷類型，相當于把原來個人賬戶的一部分錢變成共濟資金，誰有需要誰來用，真正實現(xiàn)了保險基金的互助共濟、風險共擔的目標。

“統(tǒng)籌支付”“個人自付”“個人自費”如何區(qū)分？

很多人都分不清楚“醫(yī)保統(tǒng)籌支付”“個人自付”和“個人自費”之間的區(qū)別，為了讓大家看病報銷更加清楚明了，國家醫(yī)保局近日專門對此作出了解讀。

醫(yī)療總費用等于醫(yī)保統(tǒng)籌（基金）支付、個人自付、個人自費三部分相加。

醫(yī)保統(tǒng)籌支付是指，屬于醫(yī)保目錄范圍內，按規(guī)定由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，即醫(yī)保直接報銷的部分，這部分不需要自己掏錢。醫(yī)保目錄范圍也就是常說的醫(yī)療服務項目、藥品、耗材“三大目錄”。

職工醫(yī)保醫(yī)療費用統(tǒng)籌支付包含基本支付和大額支付。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療費用統(tǒng)籌支付包含基本支付和大病支付。

使用醫(yī)保統(tǒng)籌支付，需要達到醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)起付線標準。具體標準根據(jù)參加的醫(yī)保類型以及醫(yī)院級別的不同，所對應的標準均有所不同。

個人自付指在醫(yī)保目錄范圍內，需要由患者負擔的醫(yī)療費金額。這部分費用可先由醫(yī)保個人賬戶內的余額進行支付，不夠的部分再用現(xiàn)金等方式支付。

個人自費是指在醫(yī)保范圍外的藥品、項目等，由參保人員全額支付。

門診就醫(yī)花不到統(tǒng)籌額度是不是虧了？

有不少網友表示，既然有統(tǒng)籌額度，單位也給繳納了統(tǒng)籌基金，那沒有花到上限，是不是就吃虧了呢？

王宗凡表示，醫(yī)保基金是一個共用基金，不是個人賬戶。不生病時是在給別人做貢獻，需要使用時，基金就能提供報銷來分散風險。錢是公共的，需要時就去消費，不需要時就不要浪費，浪費可能會侵害別人的利益，甚至可能導致基金本身不可持續(xù)，出現(xiàn)赤字風險等，將會影響到所有人，包括自身將來報銷的待遇。

來源：央視財經、央視新聞

責編：劉珺宇

校對：李凌鋒